指差呼称の由来
指差呼称は、日本国有鉄道(現在JR)で創設された日本オリジナルの安全確認手法である。
明治末年には、神戸鉄道管理局でルール化され、「機関車乗務員教範」(神戸鉄道管理局 大正2年7月発行)には【指差呼称】が記載されている。
指差呼称の必要性
人間はもともと心理学的には、欠陥だらけの動物であり、いろいろなエラー(間違い)をするのは、むしろ当たり前といってよい。
その不完全な人間の心の特性のうち、①不注意、②錯覚、③省略行動・近道反応の3つの人間特性から指差呼称の必要性が説明される。
①不注意
事故や災害が発生すると、その原因を「本人の不注意だ」と決めつけることがよくある。好んで不注意になろうとした訳ではなく、むしろ不注意になるということは人間の特性であるとの理解が必要である。
そこで、”危険”と”不注意”を結合させないために、作業の要所要所で、指差呼称を実行して注意レベルを正常でクリアな状態にギアチェンジして、”ウッカリ”・”ボンヤリ”・”不注意”を防ぐことが不可欠である。
②錯覚
人間は、全てのことを正確に知覚し、正確に判断して行動することはできない。正確に知覚しうる範囲には限界があり、しばしば感覚にひずみを起こして錯覚(錯誤)することが、心理学の研究で明らかになっている。
指差呼称を実行して、意識レベルをギアチェンジして正常でクリアな状態にして、はっきりと対象を確認することが不可欠である。
③省略行動・近道反応
人間は、しばしばやらなければならない手順を省略したり、禁止されている近道を選んだりしがちである。また、大丈夫だろうという憶測判断から、つい不安全な行動をしたり、不安全な状態を放置したりする。
指差呼称は、これらの省略や近道したがる心に歯止めをかけるために有効な手段である。
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指差呼称の効果実験
1994年(平成6年)、財団法人(現、公益財団法人)鉄道総合技術研究所により、効果実験が 行われた。同実験によれば、「指差しと呼称を、共に行わなかった」場合の操
作ボタンの押し間違いの発生率が2.38%であったのに対し、「呼称のみ行った」場 合の押し間違いの発生率は1.0%、「指差しだけ行った」場合の押し間違いの発生
率は0.75%であった。
一方、指差しと呼称を「共に行った場合」の押し間違いの発生率は0.38%となり、 指差しと呼称を「共に行った」場合の押し間違いの発生率は、「なにも行わなかった」場合の発生率に比べ、約6分の1という結果であった。
指差呼称だけでヒューマンエラーの根絶を実現することはできないが、上記の実験、研究から指差呼称は、「意識レベルを上げ、確認の精度を向上させる有効な
手段」であるといえる。
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指差呼称の有効性
故橋本邦衛(日本大学生産工学部教授)によれば、意識レベルには5段階あり、日常の定常作業は、ほとんどレベルⅡ(正常でくつろいだ状態)で処理されるので、レベルⅡの
状態でもエラーしないような人間工学的な配慮をする必要がある。
同時に、非定常業務のときは、自分でレベルⅢ(正常で明快な状態)に切り替える必要があり、そ のためには指差し呼称が有効であると言っている。(表 1)
また、フェーズⅣ(過緊張、パニック状態)をフェーズⅢに切り替えるためにも指差呼称が有効である。
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表1 意識レベルの5段階 (日本大学生産工学部教授 故橋本邦衛) |
レベル |
意識の状態 |
注意の作用 |
生理的状態 |
信頼性 |
0 |
無意識 |
ゼロ |
睡眠 |
ゼロ |
Ⅰ |
意識ボケ |
不注意 |
疲労、眠気 |
0.9以下 |
Ⅱ |
ノーマル |
心の内方へ |
定常作業時 |
0.99~0.99999 |
Ⅲ |
クリアー |
前向き |
積極活動時 |
0.999999以上 |
Ⅳ |
過緊張 |
1点に固執 |
パニック |
0.9以下 |
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指差呼称のやり方
①目は・・・確認すべき対象を、しっかり見る。 左手は親指が後ろになるようにして手のひらを腰にあてる。
②右腕 を伸ばし、右手人指し指で対象を差す。
はっきりした声で、「残油確認」 、「底弁閉止確認」 、 「スウィングステージ収納」 などと唱える。
手順2を省略してはいけません。 その理由は こちらをご覧ください
③腕を耳元まで振り上げて、本当に良いかを考えて確かめる。
④「ヨシ!」と大きな声を出しながら、腕を振り下ろす。 耳は自分の声を聞く。
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